קצבת שארים: מה עושים אם התביעה נדחתה על ידי חברת הביטוח?

התמודדות עם אובדן של אדם קרוב היא אחת החוויות הקשות בחיים, וכשמצטרף לכך גם עול כלכלי, המצב הופך למורכב עוד יותר. קצבת שארים נועדה בדיוק לסייע במצבים כאלה – להעניק רשת ביטחון כלכלית למשפחה שאיבדה את יקירה. אבל מה קורה כשהתביעה לקצבת שארים נדחית על ידי חברת הביטוח? איך מתמודדים עם המכה הכפולה של אובדן אישי וגם כלכלי? במאמר זה נסביר את הצעדים שכדאי לנקוט כשמקבלים מכתב דחייה, ואיך אפשר להפוך את ההחלטה.

למה בכלל דוחים תביעות לקצבת שארים?

חברות ביטוח אינן ששות לשלם קצבאות, וזו לא סודה גדולה. הן עשויות להשתמש במגוון סיבות כדי לדחות תביעת שארים. לפעמים הן טוענות שהנפטר לא גילה מידע רפואי מהותי בעת רכישת הפוליסה, מה שמכונה "הפרת חובת הגילוי". במקרים אחרים הן עשויות לטעון שהסיבה למוות נופלת תחת אחד החריגים בפוליסה, כמו התאבדות בתקופת האכשרה הראשונית. יש גם מקרים שבהם חברת הביטוח תטען שלא הוכח קשר סיבתי בין מחלה מסוימת למוות, או שהנפטר לא עמד בהגדרות הפוליסה המדויקות. בכל המקרים האלה, חשוב להבין שמכתב דחייה אינו בהכרח סוף הסיפור.

הצעד הראשון: הבנת סיבת הדחייה

כשמגיע מכתב דחייה, הדבר הראשון שצריך לעשות הוא להבין בדיוק למה התביעה נדחתה. קראו את המכתב בעיון והתמקדו בנימוקים המשפטיים שחברת הביטוח מציגה. בקשו מחברת הביטוח את כל המסמכים הרפואיים והאחרים ששימשו אותה להחלטה. יש לכם זכות חוקית לקבל את המידע הזה! גם אם הלשון המשפטית מורכבת, נסו להבין את הטענות המרכזיות. האם הטענה היא לגבי אי גילוי מידע רפואי? האם מדובר בתביעה שהוגשה באיחור? האם יש חריג בפוליסה שהחברה מסתמכת עליו? הבנת הבעיה היא הצעד הראשון לפתרונה.

איסוף ראיות נגדיות: הקרב על האמת

אחרי שהבנתם את סיבת הדחייה, הגיע הזמן לאסוף ראיות שיעזרו לכם להילחם בה. אם חברת הביטוח טוענת שהיה אי גילוי מידע רפואי, בדקו האם באמת היה ידוע למנוח על הבעיה הרפואית בזמן רכישת הפוליסה. השיגו אישורים מרופאים, תיעוד רפואי היסטורי, ותצהירים מאנשים שהכירו את המנוח. אם הטענה היא שהמוות נגרם מסיבה שאינה מכוסה בפוליסה, התייעצו עם מומחים רפואיים שיכולים לתת חוות דעת נגדית. עו״ד תביעות כושר עבודה יכול לעזור לכם להבין איזה סוג של ראיות יהיו הכי אפקטיביות במקרה הספציפי שלכם.

הגשת ערעור: הזדמנות שנייה

רוב חברות הביטוח מאפשרות הגשת ערעור על החלטת דחייה, וזה צעד שכדאי מאוד לנצל. הערעור צריך להיות מנומק היטב ולהתייחס ישירות לסיבות הדחייה. צרפו אליו את כל הראיות החדשות שאספתם. חשוב להגיש את הערעור בזמן – בדרך כלל יש מסגרת זמן מוגבלת לכך, לרוב 30 עד 90 יום מקבלת ההודעה על הדחייה. זה המקום להיעזר בעורך דין מומחה שידע לנסח את הערעור בצורה משפטית נכונה ומשכנעת. המשרד של עו"ד רחל שחר מתמחה בדיוק בסוג כזה של ערעורים ויכול לסייע לכם לבנות תיק חזק.

האם כדאי לפנות לערכאות משפטיות?

אם הערעור הפנימי לחברת הביטוח נכשל, ואתם עדיין מאמינים שהדחייה אינה מוצדקת, השלב הבא הוא פנייה לבית המשפט. תביעה משפטית היא צעד רציני שדורש שיקול דעת. מצד אחד, היא יכולה לארוך זמן רב ולהיות יקרה. מצד שני, הסיכוי לקבל את מלוא הזכויות שלכם עשוי להיות גבוה יותר. בתי המשפט בישראל לא פעם פסקו לטובת משפחות שנדחו על ידי חברות ביטוח, במיוחד כשהדחייה נסמכה על נימוקים טכניים או פרשנות מרחיבה מדי של חריגי הפוליסה. עו״ד עבודה יכול לסייע לכם להעריך את סיכויי ההצלחה ולהחליט אם זה הצעד הנכון עבורכם.

פשרה: לפעמים הדרך הטובה ביותר

לא תמיד צריך להגיע לבית המשפט. במקרים רבים, אפשר להגיע לפשרה עם חברת הביטוח אחרי הגשת הערעור או אפילו אחרי הגשת התביעה לבית המשפט. משא ומתן מקצועי עשוי להוביל לתשלום חלקי או מלא של הקצבה, בלי הסבל הכרוך בהליך משפטי ארוך. זכרו שגם חברות הביטוח מעדיפות לעתים להימנע מהוצאות משפטיות ומהסיכון של פסיקה תקדימית נגדן. עורך דין מנוסה בתחום יודע איך לנהל משא ומתן כזה בצורה שתביא לתוצאות הטובות ביותר עבורכם.

אל תיכנעו למגבלות הזמן

אחד הדברים החשובים ביותר בתביעות ביטוח הוא לשים לב למגבלות הזמן. לכל שלב בתהליך יש מסגרת זמן חוקית – הגשת התביעה הראשונית, הגשת ערעור, והגשת תביעה לבית משפט. התעלמות ממגבלות אלה עלולה להוביל לאיבוד הזכות לתבוע. בישראל, תקופת ההתיישנות על תביעות ביטוח היא בדרך כלל שלוש שנים מיום קרות האירוע הביטוחי. אבל חשוב לדעת שישנם מקרים שבהם אפשר לטעון ל"השעיית התיישנות" – למשל, אם לא היה לכם את המידע הדרוש להגשת תביעה בזמן. עורך דין מומחה יכול לייעץ לכם גם בנושא הזה.

היעזרו בארגוני סיוע וקבוצות תמיכה

דחיית תביעה היא חוויה מתסכלת ומייאשת, וחשוב לזכור שאתם לא לבד. בישראל פועלים ארגוני סיוע שונים שיכולים לתת לכם עצות, תמיכה ולעתים אף סיוע משפטי בהתמודדות עם חברות ביטוח. קבוצות תמיכה למשפחות שכולות יכולות גם הן להיות מקור לעצה וניסיון. הביטוח הלאומי עצמו מפעיל שירותי ייעוץ למשפחות שאיבדו את יקיריהן. אל תהססו להיעזר בכל המשאבים העומדים לרשותכם – הן לתמיכה רגשית והן לעזרה מעשית במאבק מול חברת הביטוח.

כשנלחמים – מנצחים

חשוב לזכור שדחיית תביעת שארים אינה בהכרח סוף הדרך. רבים נכנעים אחרי קבלת מכתב הדחייה, בהאמינם שאין טעם להילחם מול חברת ביטוח גדולה. זו טעות! סטטיסטיקות מראות שאחוז לא מבוטל של תביעות שנדחו תחילה, אושרו בסופו של דבר לאחר ערעור או הליך משפטי. יש מקרים רבים שבהם משפחות הצליחו לקבל את מלוא זכויותיהן הודות לנחישות ולליווי משפטי מקצועי. כל מקרה הוא ייחודי, ואי אפשר להבטיח הצלחה, אבל ברור דבר אחד – מי שלא נלחם, בוודאי לא ינצח.

סיכום: אל תוותרו על מה שמגיע לכם

התמודדות עם דחיית תביעת שארים היא אתגר קשה בתקופה רגישה ממילא, אבל חשוב לא להרים ידיים. יש דרכים להילחם בהחלטה ולהשיג את הזכויות המגיעות לכם ולמשפחתכם. משרדה של עו"ד רחל שחר, המתמחה בתביעות כושר עבודה וביטוח, עומד לרשותכם עם הניסיון והמקצועיות הדרושים למאבק זה. ניתן ליצור קשר עם המשרד בטלפון 03-635-9634 או במייל [email protected]. המשרד ממוקם בעזריאלי הבניין העגול ומעניק ליווי אישי ותמיכה לאורך כל התהליך. אל תוותרו על הזכויות שלכם – התמיכה הכלכלית הזו יכולה לעשות את ההבדל בתקופה הקשה שאתם עוברים.